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Ja Nein |
1. |
Welchen Beruf üben Sie aus?
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2. |
Befand sich der Patient in letzter Zeit in ärtzlicher Behandlung?
Wenn ja, warum?
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3. |
Besteht eine Schwangerschaft? |
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4. |
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?
Wenn ja, welche?
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5. |
Besteht zur Zeit ein akuter Infekt? |
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6. |
Frühere Narkosen und Operationen?
im Jahre
im Jahre
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7. |
Kam es bei Ihnen oder bei Blutsverwandten zu
Zwischenfällen im Rahmen der Anästhesie? |
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8. |
Besteht bei Ihnen oder bei einem Ihrer Blutsverwandten
eine Muskelerkrankung oder Muskelschwäche? |
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9. |
Haben Sie schon einmal eine Bluttransfusion
bekommen? Ergaben sich hierbei Komplikationen? |
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Leiden oder litten Sie an einer der folgenden Erkrankungen? |
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Ja Nein |
10. |
Herzerkrankungen( z.B. Herzinfarkt, Anginapectoris,
Herzfehler, Herzrasen, Atemnot unter
Belastung, Herzrhthmusstörungen)?
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11. |
Kreislauf- und Gefäßerkrankungen
(z.B. Durchblutungsstörungen, Schlaganfall,
Krampfadern, Thrombose, zu hoher oder zu niedriger
Blutdruck)?
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12. |
Lungen- oder Atemwegserkrankungen
(z.B. Tuberkulose,Staublunge, Asthma, chron.
Bronchitis, Lungenentzündung)?
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13. |
Lebererkrankungen (z.B. Gelbsucht, Fettleber,
Leberverhärtung)? |
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14. |
Erkrankungen der Niere oder Harnwege (z.B.
Nierenentzündung, Nierenbeckenentzündung,
Nieren- oder Harnleitersteine)? |
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15. |
Stoffwechselerkrankungen (z.B. Zuckerkrankheit,
Fruchtzuckerunverträglichkeit)? |
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16. |
Schilddrüsenerkrankung (z.B. Kropf, Über- oder
Unterfunktion)? |
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17. |
Augenerkrankungen (z.B. grüner Star)? |
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Ja Nein |
18. |
Nervenleiden (z.B. Epilepsie, Lähmungen, häufige Kopfschmerzen)? |
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19. |
Gemütsleiden
(z.B. Depressionen)? |
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20. |
Erkrankungen des Skelettsystems (z.B. Wirbelsäule,
Gelenkerkrankungen)? |
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21. |
Bluterkrankungen oder Blutgerinnungsstörungen
(z.B. Neigung zu Blutergüssen, häufiges Nasenbluten)? |
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22. |
Allergien (z.B. Heuschnupfen, Überempfindlichkeit
gegen Medikamente, Kontrastmittel, Pollen, Staub, Nahrungsmittel)?
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Mit Hautreaktionen oder Atemnot?
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23. |
Leiden Sie an einer hier nicht aufgeführten Erkrankung?
Wenn ja, welche?
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24. |
Tragen Sie Zahnersatz (z.B. Prothesen, Zahnbrücken,
Stiftzähne)? |
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25. |
Haben Sie lockere oder schadhafte Zähne? |
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26. |
Rauchen Sie regelmäßig?
Wenn ja, wie viele/Tag?
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27. |
Trinken Sie regelmäßig Alkohohl (Bier,Wein, Schnaps)?
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Ja Nein |
28. |
Sonstige Besonderheiten (z.B. Unfälle, besondere berufliche
Verhältnisse, Medikamente )?
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Ich habe noch Fragen oder Bemerkungen. |
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Fragen oder Bemerkungen:
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Ja Nein |
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Hinweis gelesen: Geschäfts- und Straßenuntauglichkeit für 24 - 36 Stunden. |
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Ich konnte alle mich interessierenden Fragen nach der Art des Anästhesie-verfahrens und seinen spezifischen Risiken stellen und fühle mich ausreichend informiert. Die Informations-und Aufklärungsbögen habe ich sorgfältig gelesen und richte mich nach den Vorgaben und Rahmenbedingungen |
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Hinweis: Die Unterschrift und damit das Einverständnis zur Narkose wird nach dem Gespräch mit dem Narkosearzt persönlich geleistet. |
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Möchten Sie eine Kopie
des ausgefüllten Formulars erhalten?
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