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Narkosen in der plastischen Chirurgie
Startseite Dr. Hermann Öhmann - Facharzt für Anästhesie Patientenformular  

 

Anästhesie-Patienten-Fragebogen

Bitte lesen Sie das Patientenmerkblatt und den Diomed-Aufklärungsbogen sorgfältig durch und beantworten die Fragen des Patienten-Fragebogens.
Es besteht ebenfalls die Möglichkeit den Fragebogen herunterzuladen, auszufüllen und mir per Post zukommen zu lassen. Ich werde mich mit Ihnen in Verbindung setzen.

- Diomed Aufklärungsbogen (PDF)
- Patientenmerkblatt (PDF)

Sicherheitshinweis: Wir legen größten Wert auf die Sicherheit und Vertraulichkeit der erfassten Patientendaten.
Die von Ihnen eingetragenen Informationen -(personenbezogene Daten und gesundheitsbezogene Daten)-  werden vollständig getrennt voneinander und somit anonymisiert übertragen.
Lediglich Herrn Dr. med. Öhmann ist es möglich, diese Daten zusammenzuführen. Somit ist ein "abhören" der Kommunikationswege nicht möglich. Des Weiteren werden keinerlei der auszufüllenden Informationen "online"
gespeichert.

 
     
  Personenbezogene Daten
(werden seperat versendet)
 
 
Name, Vorname
des Patienten:
Geburtsdatum:
Adresse: Telefon:
Alter: Jahre Größe: cm Gewicht: kg
Versicherung:

 
  Gesundheitsbezogene Daten  
 
    Ja   Nein
1. Welchen Beruf üben Sie aus?
  
2. Befand sich der Patient in letzter Zeit in ärtzlicher Behandlung?
Wenn ja, warum?
  
3. Besteht eine Schwangerschaft?   
4. Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?
Wenn ja, welche?
  
5. Besteht zur Zeit ein akuter Infekt?   
6. Frühere Narkosen und Operationen?
im Jahre

im Jahre
  
7. Kam es bei Ihnen oder bei Blutsverwandten zu Zwischenfällen im Rahmen der Anästhesie?   
8. Besteht bei Ihnen oder bei einem Ihrer Blutsverwandten eine Muskelerkrankung oder Muskelschwäche?   
9. Haben Sie schon einmal eine Bluttransfusion bekommen? Ergaben sich hierbei Komplikationen?   
  Leiden oder litten Sie an einer der folgenden Erkrankungen?    
    Ja   Nein
10. Herzerkrankungen( z.B. Herzinfarkt, Anginapectoris, Herzfehler, Herzrasen, Atemnot unter Belastung, Herzrhthmusstörungen)?
  
11. Kreislauf- und Gefäßerkrankungen (z.B. Durchblutungsstörungen, Schlaganfall, Krampfadern, Thrombose, zu hoher oder zu niedriger Blutdruck)?
  
12. Lungen- oder Atemwegserkrankungen (z.B. Tuberkulose,Staublunge, Asthma, chron. Bronchitis, Lungenentzündung)?
  
13. Lebererkrankungen (z.B. Gelbsucht, Fettleber, Leberverhärtung)?   
14. Erkrankungen der Niere oder Harnwege (z.B. Nierenentzündung, Nierenbeckenentzündung, Nieren- oder Harnleitersteine)?   
15. Stoffwechselerkrankungen (z.B. Zuckerkrankheit, Fruchtzuckerunverträglichkeit)?   
16. Schilddrüsenerkrankung (z.B. Kropf, Über- oder Unterfunktion)?   
17. Augenerkrankungen (z.B. grüner Star)?   
 
    Ja   Nein
18. Nervenleiden (z.B. Epilepsie, Lähmungen, häufige Kopfschmerzen)?   
19. Gemütsleiden
(z.B. Depressionen)?
  
20. Erkrankungen des Skelettsystems (z.B. Wirbelsäule, Gelenkerkrankungen)?   
21. Bluterkrankungen oder Blutgerinnungsstörungen (z.B. Neigung zu Blutergüssen, häufiges Nasenbluten)?   
22. Allergien (z.B. Heuschnupfen, Überempfindlichkeit gegen Medikamente, Kontrastmittel, Pollen, Staub, Nahrungsmittel)?
  
  Mit Hautreaktionen oder Atemnot?
  
23. Leiden Sie an einer hier nicht aufgeführten Erkrankung?
Wenn ja, welche?
  
24. Tragen Sie Zahnersatz (z.B. Prothesen, Zahnbrücken, Stiftzähne)?   
25. Haben Sie lockere oder schadhafte Zähne?   
26. Rauchen Sie regelmäßig?
Wenn ja, wie viele/Tag?
  
27. Trinken Sie regelmäßig Alkohohl (Bier,Wein, Schnaps)?
  
    Ja   Nein
28. Sonstige Besonderheiten (z.B. Unfälle, besondere berufliche Verhältnisse, Medikamente )?
  
   
  Ich habe noch Fragen oder Bemerkungen.   
  Fragen oder Bemerkungen:
   
 
    Ja   Nein
  Hinweis gelesen: Geschäfts- und Straßenuntauglichkeit für 24 - 36 Stunden.   
 

Ich konnte alle mich interessierenden Fragen nach der Art des Anästhesie-verfahrens und seinen spezifischen Risiken stellen und fühle mich ausreichend informiert. Die Informations-und Aufklärungsbögen habe ich sorgfältig gelesen und richte mich nach den Vorgaben und Rahmenbedingungen

  
 

Hinweis: Die Unterschrift und damit das Einverständnis zur Narkose wird nach dem Gespräch mit dem Narkosearzt persönlich geleistet.

  Möchten Sie eine Kopie
des ausgefüllten Formulars erhalten?

  
 
  Erst wenn alle Felder auf grün gewechselt haben, kann der Fragebogen abgeschickt werden.
 
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